О прививках!

Недавно исполнилось 200 лет со времени открытия Э. Дженнером возможности предотвратить заболевание оспой путем прививки человеку ослабленного вируса коровьей оспы. Открытие гениального ученого тем поразительнее, что он не знал о существовании микробов и вирусов (микробы были открыты Л. Пастером почти через 100 лет). Исполнилось 200 лет и со времени публикации первой газетной статьи, в которой прививки признавались делом богопротивным и опасным, поскольку введение ребенку материала, взятого у коровы, чревато ростом у него рогов или вымени. В течение двух веков эта тема не сходит со страниц прессы, хотя запугивают теперь более утонченными «научными» напастями - иммунными повреждениями, изменениями «эндоэкологии» и др. столь же бессодержательными терминами.

Если бы не было прививок

      Вакцинация вошла в нашу жизнь, прививки стали столь же привычным делом, как и другие достижения цивилизации, без которых трудно себе представить сегодняшнюю действительность. Ну, в самом деле, современные родители вряд ли смогли бы спокойно отнестись к тому, что их ребенок:

• обязательно переболеет корью с 1%-ным риском умереть от нее и гораздо большей вероятностью стать инвалидом;

• в течение 1-2 месяцев будет мучительно кашлять во время заболевания коклюшем и, возможно, перенесет энцефалит;

• имеет 10-20% шансов заболеть дифтерией, от которой умирает до 10% заболевших;

• рискует на всю жизнь остаться калекой после перенесенного полиомиелита;

• ничем не будет защищен от туберкулеза, не знающего различий между бедными и богатыми;

• перенесет свинку и, возможно, станет бесплодным (1/4 всех случаев мужского бесплодия связана с осложнениями этой болезни);

• будет нуждаться во введении противостолбнячной сыворотки после каждой травмы, что чревато развитием анафилактического шока и другими неприятностями;

• станет мишенью для гепатита В с перспективой цирроза и рака печени;

• вырастет и родит ребенка-инвалида с синдромом врожденной краснухи.

        Я перечислил только те болезни, от которых нас спасают прививки, входящие в Национальный календарь иммунопрофилактики, а еще есть прививки от гриппа, посещающего нас ежегодно, от менингита, гепатита А, бешенства и многих других опаснейших болезней. Я уж не говорю об оспе, ликвидация которой в мире была достигнута с помощью поголовной вакцинации всего человечества. Это избавило нас не только от тяжелейшей болезни, смертельной в 20% случаев, не только от обезображивающих лицо рубцов (слово «рябой» фактически исчезло из нашего лексикона), но и от необходимости… самих прививок против оспы, которые, кстати, нередко протекали с осложнениями.

      Противники вакцинации обычно говорят, что инфекции можно предупредить, «укрепляя организм» другими методами. Увы, это не так. К 80-м годам, когда благодаря прививкам инфекционная заболеваемость резко снизилась, стало «модным» избегать прививок под разными предлогами. В результате мы получили эпидемию дифтерии, в течение которой заболело более 100 000 человек и умерло около 5 000. Стоило прекратить прививки против полиомиелита в Чечне, как тут же разразилась эпидемия, сделавшая калеками полтораста ребятишек.

      Наш опыт - не исключение. В ряде стран (Англия, Дания, Япония и др.) в 70-х годах произошло уменьшение охвата населения вакцинацией против коклюша, в значительной степени под влиянием негативных выступлений в прессе, клеймивших коклюшную вакцину. Заболеваемость коклюшем быстро возросла, увеличилось и число осложнений. Так, в ФРГ с 1979 по 1982 г. было 80 000 случаев коклюша, причем 1520 больных имели серьезные осложнения со стороны легких, 61 - со стороны нервной системы с 15 смертельными исходами. Этот урон за 4 года намного превзошел все мыслимые потери, связанные с вакцинацией за все десятилетия ее массового проведения.

      Так что, нравится это кому-то или нет, человечество стало «вакцинозависимым» и прекращать прививки не собирается.

Не много ли прививок?

      Всего в мире создано множество вакцин более чем от 40 болезней, но в наш прививочный календарь входит пока только 9. В США и других развитых странах прививают также от инфекции, вызываемой гемофильной палочкой типа В, и от ветряной оспы.

      Родителей подчас мучают сомнения, может ли организм малыша справиться со столькими прививками, их весьма волнует вопрос, сколько же вакцин можно вводить одновременно. Поспешу их успокоить: ребенок рождается с отличной иммунной системой, способной одновременно вырабатывать антитела ко многим возбудителям, - ведь он попадает из стерильных условий в мир, «нафаршированный» возбудителями, и с большинством из них он успешно справляется. Мы теперь вводим сразу все вакцины, положенные ребенку по возрасту, - например, с 3 месяцев вводим 6-7 вакцин - против коклюша, столбняка, дифтерии (АКДС) и трех разных типов полиомиелитного вируса; вместе с ними вводим и гепатитную В вакцину. Чтобы не делать сразу несколько уколов (например, против кори, паротита, краснухи), созданы комбинированные вакцины.

      Новый календарь прививок, принятый в 1998 г., добавил к 7 «старым» прививкам еще 2 - против гепатита В и краснухи. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в календарь включена дополнительная ревакцинация против кори, краснухи и эпидемического паротита (свинки) перед школой. Дело в том, что привитые в возрасте 1 года дети в 5-10% не вырабатывают иммунитета в силу разных причин. Число незащищенных детей к подростковому возрасту возрастает, что обусловливает вспышки этих инфекций. Сейчас и паротит, и корь фактически стали болезнями подростков и взрослых, а они болеют тяжело, часто с осложнениями. Повторная прививка перед школой позволит защитить детей, у которых иммунитет после первой прививки по какой-либо причине не выработался или угас. Ну, а для ребят, имеющих антитела после первой прививки, повторное введение этих вакцин совершенно безопасно, поскольку эти антитела тут же инактивируют вакцинный вирус.

      В настоящее время в России с учетом рекомендаций ВОЗ разрабатывается программа элиминации кори - это вполне возможно, если мы добьемся полного охвата детского населения двумя прививками. А вот против краснухи мы только начинаем прививать - в России нет своей вакцины, так что приходится тратиться на импортную.

      Краснуха - нетяжелая болезнь, в детстве переносится достаточно легко, но при заболевании беременной женщины она вызывает повреждение плода. Еще лет 10 назад почти все дети болели краснухой, заражаясь в яслях и детских садах, так что 95% женщин были иммунны. Сейчас дети все чаще воспитываются дома, болеют краснухой не все, и более 30% девочек-подростков не имеют антител к краснухе, рискуя заболеть ею во время беременности. Поэтому в ближайшие годы мы должны защитить именно женскую половину - прививки будут проводиться и девочкам-подросткам. Ну, а тем, кто прошел этот возраст, я могу лишь посоветовать привиться в коммерческих центрах - краснушная вакцина недорогая, а защитить будущего ребенка от врожденных уродств необходимо.

      Общее число вакцинаций против полиомиелита сокращается - с1997 г в России эта инфекция ликвидирована; прививки, однако, отменят лишь тогда, когда эта инфекция будет ликвидирована во всем мире - предположительно в 2005-2007 гг.

      Вакцинация против гепатита В  была начата еще в начале 90-х годов, но ее широкое распространение сдерживалось высокой стоимостью вакцины. С 2001 г. Минздрав  должен обеспечивать вакциной всех новорожденных (детей прививают в первые часы жизни, что гарантирует их от заражения, даже если мать - носитель вируса).

      Но одной этой мерой проблему гепатита В не решить - сейчас чаще всего болеют им подростки. «Виноваты» в этом и беспорядочные половые связи, и «баловство» наркотиками (заражение через шприцы и иглы). Поэтому в новый календарь прививок включена и вакцинация подростков, а пока во многих регионах она проводится за счет местного бюджета. Несмотря на относительно высокую стоимость одной дозы вакцины (110-130 рублей), многие родители, понимая опасность этой инфекции, вакцинируют детей за свой счет. Непривычно тратиться на вакцины? Но ведь лекарства мы покупаем за свой счет, а вакцина - это наиболее эффективное лекарство, так что плата за нее - очень «выгодное вложение» средств.

Вакцины «сверх календаря»

      В календарях прививок всех стран мира нет вакцинации против гриппа, хотя она настоятельно рекомендуется. Прививаться должны в первую очередь маленькие дети, пожилые люди, а также больные с хроническими заболеваниями - ведь именно в этих группах грипп наносит основной урон. Не грех привиться и всем остальным, так как грипп не доставляет удовольствия никому. В России зарегистрировано много гриппозных вакцин, для детей мы рекомендуем очищенные - «расщепленные» и «субъединичные» вакцины. Детям, не болевшим гриппом, вводят вакцину двукратно с интервалом 1 месяц. С учетом того, что гриппозный сезон наступает в «период елок» или чуть позже, начинать вакцинацию ребят надо в первых числах ноября, тогда грипп они встретят во всеоружии. Стоит вакцина недешево - от 30-40 до 120-160 рублей, но ведь для лечения гриппа денег на лекарства будет потрачено намного больше!

      На очереди гепатит А - заболевание у маленьких детей нетяжелое, но у подростков и взрослых - далеко не самое приятное. Раньше малыши чуть ли не поголовно инфицировались гепатитом А (он передается, как любая кишечная инфекция), так что все подростки и взрослые имели иммунитет. Но улучшение условий жизни, гигиена и санитария сделали свое дело: гепатит А перестал быть распространенным детским заболеванием, зато во время вспышек страдает все население. Вакцина против гепатита А создана - и отечественная, и зарубежная; она дороже вакцины гепатита В - но я рекомендую, если позволяют средства, все же привить детей старше 2 лет и не болевших взрослых. Особенно это важно тем, кто отдыхает в экзотических местах, - там гепатита А так же много, как некогда у нас.

      В России зарегистрирована вакцина против инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа В. Эту инфекцию родители знают плохо - она протекает в виде менингита или пневмонии, в основном у детей до 6 лет: в этом возрасте 40-50% менингитов обусловлены именно ею; течет она тяжело. Вакцина эта не дешева, но подумать о ней стоит.

О реакциях и осложнениях

      Современные вакцины обусловливают минимум реакций и практически не вызывают осложнений: за год в Москве госпитализируется всего 1-2 ребенка, причем с хорошими исходами. Но любая вакцина - это инородная для организма субстанция, так что не надо удивляться, если появится припухание места инъекции, покраснение кожных покровов, повышение температуры, а у детей, склонных к судорожным реакциям при повышении температуры, судороги могут начаться и после введения вакцины. Температура обычно повышается в первые два дня после АКДС и на 5-8-й день после противокоревой прививки, но ее легко предотвратить, если в эти сроки дать ребенку парацетамол. При применении живых вакцин можно ожидать развития «малой инфекции» - бугорка и язвочки на месте введения вакцины БЦЖ 1, появления сыпи и повышения температуры после введения противокоревой вакцины.

      Если серьезные осложнения редки, то почему же о них так много говорят и пишут? Во-первых, это всегда событие экстраординарное, так что каждый такой случай подробно и всесторонне обсуждается специалистами. Во-вторых, подавляющее большинство серьезных заболеваний после введения вакцины не являются осложнением вакцинации, а представляют собой «обычные» болезни - ОРЗ, менингит, пневмонию и многие другие. Ведь, введя вакцину против, например, кори или свинки, мы никоим образом не защищаем ребенка от всех других болезней, так что тот, кому «суждено» заразиться гриппом или дизентерией, заболеет, несмотря на проведенную вакцинацию. Вероятность обострения имеющегося хронического заболевания после прививки низка.

      Чтобы не быть голословным, приведу такой факт: за последние 20 лет в отделении НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, куда госпитализируют всех детей с «негладким течением вакцинального периода», было принято около 800 детей, однако заболевания, обнаружившиеся после прививки, можно было квалифицировать как осложнения вакцинации лишь в 45 случаях, причем в большинстве своем эти осложнения были нетяжелыми и ни разу не привели к смерти ребенка. Так, например, у части детей из этой группы прививка послужила как бы толчком к проявлению (а не возникновению!) такого заболевания, как эпилепсия.

      В недавно принятом Законе РФ об иммунопрофилактике вопрос о прививочных осложнениях не обойден стороной: при развитии такого осложнения предусмотрена выплата денежной компенсации через органы социального обеспечения. Думаю, это справедливо.

О противопоказаниях

      Можно ли, делая детям прививки, полностью избежать осложнений? Полностью - вряд ли, осложнения - это, в основном, индивидуальные реакции, предсказать которые трудно, но отказываться из-за этого от всеобщей вакцинации по меньшей мере нелогично. Ведь есть люди, у которых развивается анафилактический шок на клубнику или мед, есть дети, тяжело болеющие при вскармливании коровьим молоком, у кого-то сильнейшие боли в животе вызывает редька, но продукты эти никто не запрещает. Сокращению числа осложнений служит учет противопоказаний к введению вакцин. Приведу основные примеры таких противопоказаний:

 Мы не вводим второй раз вакцину, на первую прививку которой отмечалась сильная реакция (температура выше 40°, отек на месте введения диаметром более 8 см), хотя, как показали специальные исследования, риск повторения такой реакции невелик.

 Для всех живых вакцин (коревой, краснушной, БЦЖ, паротитной, полиомиелитной) противопоказанием являются иммунодефицитные состояния - тяжелейшие заболевания, к счастью наблюдаемые редко (1-3 случая на 1 000 000).

 Вакцину БЦЖ не вводят детям, родившимся с весом менее 2 000 г., - у них слишком тонкая кожа для внутрикожного введения.

 При ревакцинации БЦЖ отвод дается детям с келоидными рубцами, т. к. у них есть риск развития косметического дефекта.

 Коклюшная вакцинация (АКДС) не проводится детям с прогрессирующими неврологическими заболеваниями и афебрильными (т.е. не связанными с температурой) судорогами - им вводят вакцину без коклюшного компонента - АДС.

 Противопоказанием для коревой и паротитной вакцин, изготовляемых на культуре клеток птичьих яиц, является аллергия к яичному белку, а также к гентамицину, который в небольшом количестве добавляют в вакцину. В России эти вакцины готовятся на перепелиных яйцах, так что первое опасение вряд ли можно считать серьезным; для зарубежных вакцин, приготовленных на куриных яйцах, противопоказанием является наличие бурной аллергической реакции на куриные яйца - это бывает крайне редко.

 Если раньше наличие у ребенка хронического заболевания рассматривалось как противопоказание к прививке, то сейчас таких детей наоборот стремятся привить в первую очередь - ведь для них и грипп, и корь, и другие инфекции гораздо опаснее, чем для здоровых. Естественно, прививки делают не во время обострения, а в период ремиссии.

 Плановая вакцинация не проводится детям с острым заболеванием, но после выздоровления тянуть с прививками не стоит. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.

* * *

      В конце 90-х годов Россия смогла добиться перелома в решении столь сложной проблемы, как охват детей прививками. Конечно, «помог» негативный опыт эпидемии дифтерии, помогли и национальные дни иммунизации против полиомиелита, успешно проводившиеся в течение 3 лет по всей России. Если к началу 90-х годов прививками было охвачено всего 40-60% детей, то сейчас во многих регионах привиты все поголовно, по России в целом цифры «перевалили» за 90-95%, так что и дифтерия отступает, и кори стало мало, хотя коклюш все еще не опустил голову - немало родителей боятся этой прививки.

      Я надеюсь, что этот благоприятный перелом в отношении родителей к вакцинации позволит нам побороть многие «управляемые» инфекции, что, безусловно, поможет укрепить здоровье детей.